2015-09-04 18:55

2015-09-07 14:03

Person glömdes bort inne på toaletten

ÅMÅL: Tredje liknande händelsen på ett år

En person bosatt på särskilt boende blev bortglömd inne på toaletten och satt kvar där i drygt en timme. Det var den tredje liknande händelsen på mindre än ett år.

Åmåls kommun har kommit fram till att det behövs nya rutiner, men att det inträffade inte är tillräckligt allvarligt för att gå vidare till Inspektionen för vård och omsorg.

Det som hände var att under toalettbesöket blev det oroligt på en annan avdelning, så vårdpersonalen som hjälpt den boende till toaletten blev tvungen att springa ifrån.

– Sånt händer, personalen kan behöva rusa i väg i akuta situationer. Tyvärr i det här fallet fungerade inte informationsöverföringen till den övriga personalen, säger Åmåls kommuns äldreomsorgschef Marco Niemelä.

Den boende var inte kapabel att använda larmklockan och blev sittande kvar på toaletten i drygt en timme innan misstaget upptäcktes. Personen ska inte fått några synliga skador av händelsen och hölls under särskild uppsikt resten av dagen.

Vårdpersonalen anmälde händelsen genom lex Sarah.

Tredje gången

Kommunens utredning visar att det var tredje gången på mindre än ett år som liknande händelser inträffat. En gång tidigare på samma särskilda boende och en gång på ett annat.

– Idén med lex Sarah är att med alla till buds stående medel hitta rutiner för att fel inte ska upprepas. Men den mänskliga faktorn finns alltid med, säger Marco Niemelä.

Kommunen bedömer händelsen som allvarlig, men inte så allvarlig att den behöver utredas av Inspektionen för vård och omsorg. Nya rutiner har diskuterats, bland annat att lex Sarah-rapporter ska tas upp på äldreomsorgens ledningsmöte och på arbetsplatsträffar. Ytterligare rutiner för rapportering och informationsöverlämning kan också behövas, bland annat att den vårdanställd som hjälper någon till toaletten görs personligt ansvarig för att personen kommer därifrån. Möjligheten att införa påminnelselarm ska också undersökas.

Vård- och omsorgsnämnden har gett förvaltningen i särskilt uppdrag att införa rutiner på alla enheter för att liknande händelser inte ska inträffa igen.

Det som hände var att under toalettbesöket blev det oroligt på en annan avdelning, så vårdpersonalen som hjälpt den boende till toaletten blev tvungen att springa ifrån.

– Sånt händer, personalen kan behöva rusa i väg i akuta situationer. Tyvärr i det här fallet fungerade inte informationsöverföringen till den övriga personalen, säger Åmåls kommuns äldreomsorgschef Marco Niemelä.

Den boende var inte kapabel att använda larmklockan och blev sittande kvar på toaletten i drygt en timme innan misstaget upptäcktes. Personen ska inte fått några synliga skador av händelsen och hölls under särskild uppsikt resten av dagen.

Vårdpersonalen anmälde händelsen genom lex Sarah.

Tredje gången

Kommunens utredning visar att det var tredje gången på mindre än ett år som liknande händelser inträffat. En gång tidigare på samma särskilda boende och en gång på ett annat.

– Idén med lex Sarah är att med alla till buds stående medel hitta rutiner för att fel inte ska upprepas. Men den mänskliga faktorn finns alltid med, säger Marco Niemelä.

Kommunen bedömer händelsen som allvarlig, men inte så allvarlig att den behöver utredas av Inspektionen för vård och omsorg. Nya rutiner har diskuterats, bland annat att lex Sarah-rapporter ska tas upp på äldreomsorgens ledningsmöte och på arbetsplatsträffar. Ytterligare rutiner för rapportering och informationsöverlämning kan också behövas, bland annat att den vårdanställd som hjälper någon till toaletten görs personligt ansvarig för att personen kommer därifrån. Möjligheten att införa påminnelselarm ska också undersökas.

Vård- och omsorgsnämnden har gett förvaltningen i särskilt uppdrag att införa rutiner på alla enheter för att liknande händelser inte ska inträffa igen.