Femåring fick fel medicindos
TANDVÅRD: Tre förväxlingar på tre år
När en tandläkare ska göra ett ingrepp på en patient krävs det att patienten är någorlunda lugn, inte minst när det handlar om ett barn. Ibland är det inte så och då kan man behöva ge patienten lugnande medel.
På folktandvårdens kliniker i Värmland använder man i sådana situationer ett mycket potent bedövningsmedel som också kan användas för att söva en patient. ”Iakttag försiktighet vid förskrivning” står det i Fass, den svenska ”läkemedelsbibeln”.
På flera kliniker har man haft det potenta bedövningsmedlet i två olika styrkor, ett svagare som sprutas in i munnen och ett starkare som ges via ändtarmen. Och tre gånger på tre år har personal på olika kliniker av misstag tagit den starkare i stället för den svagare varianten.
Tredje gången
Den senaste händelsen inträffade i Arvika i vintras. Socialstyrelsens utredning visar att en tandläkare då redan använde den svagare varianten när en annan tandläkare också ansåg sig behöva ge medicinen.
Den starkare varianten stod ensam kvar i läkemedelsförrådet och utan att tänka sig för och utan att kontrollera tog den andre tandläkaren denna och gav patienten, ett femårigt barn, en dos. Det hjälpte inte heller att den felaktiga varianten låg i en plastpåse med röd tejp där det stod ”Ska kasseras”.
Misstaget upptäcktes nästan omedelbart när medicineringen skrevs in i patientjournalen, också det ett avsteg från gällande rutiner.
Ambulans till Karlstad
Den femåriga patienten blev hängig och ”skrattig” och efter kontakt med flera läkare skickades denna med ambulans till Centralsjukhuset i Karlstad för att kunna övervakas av barnläkare.
Socialstyrelsens utredare riktar kritik mot den tandläkare som begick misstaget, särskilt mot bakgrund av två liknande händelser inträffat på senare år. Men samtidigt får denne beröm för att ha agerat föredömligt när misstaget väl upptäckts.
Numera måste en tandläkare ha med sig en annan person när det potenta läkemedlet hämtas ut. Kliniken i Arvika har dessutom bestämt att den starkare varianten inte längre ska finnas hemma.
