2016-06-27 06:01

2016-06-27 06:01

Patient fick ovärdigt slut

TORSBY: Svårt sjuk cancerpatient fast på akuten i fem timmar innan hon blev inlagd – kvinnan avled

Den cancersjuka tvåbarnsmamman föll ur sängen hemma och slog sig.
På akutmottagningen i Torsby försämrades hennes sjukdomstillstånd akut – men först efter fem timmar insåg personalen allvaret. Kvinnan avled. Enligt IVO har vården brustit.

Den 42-åriga värmländskan får en tung cancerdiagnos i mars 2015 – gallgångscancer med spridning till lever, lungor och skelett.

Två månader senare, den 2 maj, förs hon till akutmottagningen vid Torsby sjukhus efter att ha ramlat ur sängen hemma på natten. Läkare beslutar direkt vid ankomsten att hon ska läggas in.

Var plågad

Men kvinnan blir kvar på akutavdelningen.

Hon blir allt sämre under kvällen. Slem och vätska gurglar i bröstet, men hon klarar inte att hosta.

Personalen lägger fokus på fallskadan.

Timmarna går och de anhöriga blir alltmer oroliga och förtvivlade – kvinnan är ledsen, förvirrad och rädd. Varför händer inget?

Av journalhandlingarna framgår att den svårt cancersjuka kvinnan har ”smärtor och rosslig andning”. Röntgensvar visar bland annat på stora mängder vätska i lungsäcken, bukhålan och matstrupen.

Först efter fem timmar läggs patienten in på intensivvårdavdelning.

Hennes liv går inte att rädda. Hon avlider efter en kort stund.

”Ovärdigt slut”

De anhörigas sorg blandas med frustration över hur vården sköttes av Torsby sjukhus. Händelsen anmäldes till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

– Personalen på Torsby sjukhus tog inte hänsyn till den allvarliga sjukdom som min dotter led av. Med hennes diagnos och i det tillstånd hon var hade hon behov av kompetent vård. Hon och vi borde ha blivit besparade ett så ovärdigt slut, säger kvinnans mamma till NWT.

Flera brister i vården

IVO har prövat klagomålet och bedömer att kvinnan inte fick god vård och tillräcklig symptomlindring i slutet av sitt liv. I IVO:s beslut, daterat 20 juni 2016, konstateras:

• Den svårt sjuka cancerpatienten vårdades fem timmar på akutmottagningen utan att någon involverad personal förstod att hon blivit akut försämrad. Brister i verksamhetens säkerställande av kompetens kan ha bidragit.

• Det har brustit i samband med triageringen, då sjuksköterskan inte tagit hänsyn till patientens grundsjukdom och att flera vitalparametrar var på gränsen till högre prioritet.

• Det har brustit i uppföljning och övervakning av patienten under flera timmar på akutmottagningen. Patienten fick inte god palliativ vård.

• Det saknas dokumentation om hur patientens tillstånd utvecklades under kvällen och om varför hon inte omedelbart lades in på vårdavdelning då man beslutat om inläggning.

Enligt yttrande från Torsby sjukhus ville patienten själv inte bli inlagd. Detta framgår dock inte av journalhandlingarna.

Kompetens ifrågasatt

Däremot var det enligt journalerna känt att patienten var palliativ i sin cancersjukdom. Enligt IVO borde en högre prioritet ha övervägts redan vid inkomsten.

”Den aktuella händelsen illustrerar vikten av att säkerställa kompetens på akutmottagningar vilket IVO konstaterat i flera tidigare beslut”, skriver IVO i beslutet.

– Ingen ska behöva gå igenom en så traumatisk och smärtsam upplevelse, säger kvinnans mamma.

Den 42-åriga värmländskan får en tung cancerdiagnos i mars 2015 – gallgångscancer med spridning till lever, lungor och skelett.

Två månader senare, den 2 maj, förs hon till akutmottagningen vid Torsby sjukhus efter att ha ramlat ur sängen hemma på natten. Läkare beslutar direkt vid ankomsten att hon ska läggas in.

Var plågad

Men kvinnan blir kvar på akutavdelningen.

Hon blir allt sämre under kvällen. Slem och vätska gurglar i bröstet, men hon klarar inte att hosta.

Personalen lägger fokus på fallskadan.

Timmarna går och de anhöriga blir alltmer oroliga och förtvivlade – kvinnan är ledsen, förvirrad och rädd. Varför händer inget?

Av journalhandlingarna framgår att den svårt cancersjuka kvinnan har ”smärtor och rosslig andning”. Röntgensvar visar bland annat på stora mängder vätska i lungsäcken, bukhålan och matstrupen.

Först efter fem timmar läggs patienten in på intensivvårdavdelning.

Hennes liv går inte att rädda. Hon avlider efter en kort stund.

”Ovärdigt slut”

De anhörigas sorg blandas med frustration över hur vården sköttes av Torsby sjukhus. Händelsen anmäldes till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

– Personalen på Torsby sjukhus tog inte hänsyn till den allvarliga sjukdom som min dotter led av. Med hennes diagnos och i det tillstånd hon var hade hon behov av kompetent vård. Hon och vi borde ha blivit besparade ett så ovärdigt slut, säger kvinnans mamma till NWT.

Flera brister i vården

IVO har prövat klagomålet och bedömer att kvinnan inte fick god vård och tillräcklig symptomlindring i slutet av sitt liv. I IVO:s beslut, daterat 20 juni 2016, konstateras:

• Den svårt sjuka cancerpatienten vårdades fem timmar på akutmottagningen utan att någon involverad personal förstod att hon blivit akut försämrad. Brister i verksamhetens säkerställande av kompetens kan ha bidragit.

• Det har brustit i samband med triageringen, då sjuksköterskan inte tagit hänsyn till patientens grundsjukdom och att flera vitalparametrar var på gränsen till högre prioritet.

• Det har brustit i uppföljning och övervakning av patienten under flera timmar på akutmottagningen. Patienten fick inte god palliativ vård.

• Det saknas dokumentation om hur patientens tillstånd utvecklades under kvällen och om varför hon inte omedelbart lades in på vårdavdelning då man beslutat om inläggning.

Enligt yttrande från Torsby sjukhus ville patienten själv inte bli inlagd. Detta framgår dock inte av journalhandlingarna.

Kompetens ifrågasatt

Däremot var det enligt journalerna känt att patienten var palliativ i sin cancersjukdom. Enligt IVO borde en högre prioritet ha övervägts redan vid inkomsten.

”Den aktuella händelsen illustrerar vikten av att säkerställa kompetens på akutmottagningar vilket IVO konstaterat i flera tidigare beslut”, skriver IVO i beslutet.

– Ingen ska behöva gå igenom en så traumatisk och smärtsam upplevelse, säger kvinnans mamma.